Kanser Nedir? Kökeni Türleri Teşhisi Tedavisi Nasıl Olur? Radyoterapi ve Kemoterapi

Kanserin kökeni nedir? İnsanlar nasıl kanser olur? Nasıl Teşhis edilir? Tedavi yöntemleri radyoterapi ve kemoterapi ile nasıl tedavi olunur?

Kanser, bir organda ya da bir dokudaki hüc­relerin düzensiz biçimde bölünerek çoğalması sonucu ortaya çıkan kötü­cül ur.Kanserli hücrede, hücre çekirdeği normal hücreninkinden daha büyük­tür. Kromatin oranı yüksektir; piknoz (hücre çekirdeğinin değişimi), karyoliz (hücre çekirdeğinin dağılması) gi­bi yozlaşma bulguları gösterir. Sitoplazma bazofildir, yani ribonükleik asit oranı yüksektir; bölünmeler (mitozlar) anormal ve çok sıktır. Kanser odağı çevresinde doku, ilerleyici bir yayılmaya bağlı olarak önemli bozul­malar gösterir. Bu kanser uru, bir yandan çevreden sağlam dokuları iten, öte yandan düzensiz dallanma­larla komşu normal hücreleri yıkıma uğratarak istila eden düğümcüklerin birleşmesiyle oluşur. Bu özelliğiyle, bir kapsülle kesin olarak sınırlanan iyicü urdan ayrılır. Üstelik kanser do­kusu, sağlam hücrelere göre birbiri­ne daha gevşek biçimde bağlanmış hücreleri serbest bırakabilme özelli­ğini taşır. Yayılım yolları, kan ve lenf­tir (akkan). Kanserli hücrelerin amipsi özellikleri vardır ve metastaz yaparak dokulara yayılır.

Kanserin Kökeni

Bir kanserin ortaya çıkış koşullan, ka­lıtım, metabolizma, virüs gibi bir ya da birçok etkenin varlığını gerektirir. Günümüzde hayvanlardaki birçok kanserde ve insandaki kan kanserin­de virüslerin rolü tartışma götürmez. Öte yandan, aromatik karbürler gibi birçok kimsayal madde, elektronik özellikleri bir kanser yapıcı hücre re­septörü kompleksi oluşumuna yol açan gruplar içerirler. Bu kompleks, kromozomun DNA çift zincirinin bir­birini tamamlayan piirin ve pirimidin baz çiftleri arasında yerleşir. Son ola­rak birçok araştırmacı, normal hüc­re zarının oynayabileceği rolü ortaya koymuşlardır. Hücre zarının birçok iş­levinden biri de, hücrenin bir başka hücreyle bağlantıya girdiğinde, hüc­re çoğalmasını durdurmasıdır (temas­la inhibisyon). Ur hücreleri bu özelli­ği yitirirler ve çoğalmayı sürdürürler. Temasla inhibisyonun ortadan kalk­ması büyük bir olasılıkla hücre zarı­nın tanıyıcı bölümlerinin etkinleşme­si ya da çoğalmasıyla, hücre zan ya­pısının değişmesine bağlıdır. Bu yapı değişiklikleri, kalıtımsal ya da virüs kökenli kromozom değişiklikleriyle il­gilidir. Yumurtalık hormonları gibi ba­zı hormonlar, anilinm türevleri ve morötesi ışınlar ya da y . p . « ve X ışınları gibi İyonlaştırıcı ışınların da benzeri etkileri vardır.

Bütün bu etkenlerin bilinmesi, tüm kanser biçimlerinin nedenlerini orta­ya çıkarmasa da, kanserin ortaya çı­kış mekanizmasının ve özellikle kan­ser öncesi durumların anlaşılmasını sağlar. Bu da kanser taramalarının temelini oluşturur. Gerçekten de, te­davideki gelişmeler sayesinde, hasta­ların % 50’sinden çoğu, tedaviye za­manında başlanırsa, iyileştirilebilirler.

Bir kanserin ortaya çıkış koşulları aşağıdaki etkileşim şemasıyla özetle­nebilir:

	dış etkenler	iç ya da hücresel etkenler
temel etkenler		—— * kalıtım
		: ♦
birlikte bulunan başlatıcı etkenler	çevre —	i i 1 1 1 ♦ -i—- metabolizma ——— ► hormonlar

Kanserin tipine göre şu ya da bu et­ken önem kazanır. Ama kanserin or­taya çıkışı her zaman bedenin bağışık­lık eksikliğiyle birlikte bu etkenlerden birkaçının bir araya gelmesini gerek­tirir.

Kanserin Virüs Kökeni

Virüsle kanser oluşturmaya ilişkin ilk deneyler XX. yy. başında yapıldı. Ama faredeki kan kanserinin virüs kö­kenli olduğunu gösteren ilk bulgular, ancak 1959’da elde edildi. Kanser olu­şumuyla ilgili çalışmalar ve sonuçla­rı, özellikle 1964’ten bu yana insanda­ki kan kanserinin de virüs kökenli ola­bileceğini düşündürdü. Bu konuda Gross’un fare üstündeki çalışmaları son derece önemlidir. Bu çalışmalar sonucunda kan kanserli bir farenin kanından Gross virüsü olarak adlan­dırılan bir virüs ayrılarak sağlam bir fareye şırınga edilmiş, bu kez sağlam hayvanda da kan kanseri gelişmesi gözlenmiştir. Kan kanserinin, özellik­le küçük çocuklarda görülen ivegen kan kanserinin enfeksiyon kökenli ol­duğu konusunda pek çok gözlem var­dır.

Gerçekten aym grup çocuklarda ya da aym coğrafi çevrede gelişen kan kan­seri olguları saptanmıştır. Buna ek olarak, belli bir toplumda kan kanse­ri olgularının dağılımı ve bunun ken­dini mevsimlere göre belli bir ritimde göstermesi istatistik olarak kanıtlanabilmiştir. Bir başka kamt da, Orta Af­rika’da gözlenen kan kanserine ben­zer kötücül bir ur olan ve salgınlar ya­pabilen Burkitt lenfoblastosar komunun incelenmesiyle elde edilmiştir. Hastalığın özel bulaşma koşulları, ola­sı bir virüs aracılığını düşündürmek­tedir. Gerçekten de, hastalık belli bir coğrafi bölge ve iklim koşullarında bu­lunan beyaz ya da zenci çocukları tu­tabilir.

1964’te insandan alman bir lenfoblas- tosarkom örneğinin bir maymuna şı­rınga edilmesiyle maymunda da aynı hastalık geliştirilebilmiştir. Elektron mikroskobuyla yapılan incelemeler, kan kanserlilerin kan ve dokularında miksovirüsü andıran cisimcikler gö­rülmesini sağlamış, bu cisimciklerin tavuk ve farenin kan kanserli dokula­rında 1964’te saptanan cisimciklere benzediği gözlenmiştir.

Bundan kaynaklanan kemik urları in­sanın osteogenik kemik urlarına ben­zer; bu bozunlarda, faredeki kan kan­serine bağlı virüs cisimcikleri görül­müştür. Aynı biçimde normalde may­munda bulunan SV 40 virüsünün ve normalde insanda bulunabilen adeno virüs grubundan bazı virüslerin bir cırlak sıçana (hamster) şırınga edil­mesi sonucu bu hayvanda kanser oluşturulabilmiştir. Ayrıca bazı meme kanseri türlerinde de virüs tipinde ba­zı cisimciklerin varlığı saptanabilmiş ve bunların belli bir ortamda ekilme­siyle bir dizi kanser yaratılabilmiş­tir.

Son olarak bağışıklık açısmdan birçok gerçek ortaya çıkarılmıştır: 1964’ten bu yana, immünoflüoresans yöntemiy­le, insan ve hayvanın kan kanserli do­kularında virüs kökenli bir antijen saptanabileceği bilinmektedir. Bir vi­rüsün yol açtığı ur durumlarında, ay­nı virüsün yaptığı tüm urların aym an­tijen gücünde olduğu gene bilinen bir gerçektir. Böylelikle, polyom virüsüy­le yaratılmış bir cırlak sıçan uru ay­nı virüsle yaratılmış bir urun aşılan­masına karşı cırlak sıçam bağışık kı­labilir. İnsanda, virüs tipinde etken­ler içeren kan kanserli kişilerin kanı kan kanserlüerin kemik iliğindeki kan hücreleriyle tepkimeye girer, oysa sağlam kişilerin kemik iliğindeki kan hücreleriyle bu tepkime görülmez. Ay­rıca ivegen kan kanserine tutulmuş ki­şilerin serumunda, Burkitt lenfoblas- tosarkomu hücrelerinden elde edilen bir etkeni etkisiz kılan antikorlar bu­lunmaktadır. Bütün bu gözlemler, in­sanda kan kanserinin virüs kökenli olabileceği yolundaki görüşü destek­lemektedir.

Kanserin Teşhisi

Kuşkulu ya da açıklanamayan her be­lirti karşısında sistemli ve ısrarlı bir biçimde kanser aranmalıdır: Kanser­le savaşın temel ilkelerinden biri, ola­sı bir kanseri bulmak için incelemeleri sürekli yinelemektir. Dölyatağı boynu kanserlerinin düzenli olarak tarama­sı günümüzde birçok ülkede yaygın­laşmıştır. Özellikle doğrudan görüle­bilir cilt, kulak-burun-boğaz, dölyata­ğı, sindirim sisteminin baş ve uç ke­simleri ya da ele gelen (meme, pros­tat, vb.) kanserlerde klinik muayene en küçük bir kuşkuda kaçınılmazdır.

Radyolojik muayene teşhisin temelle­rinden biridir. Buna ayrıca daha ke­sin incelemeler de eklenir: Sözgelimi, doğal boşlukların saydamsızlaştırıl- ması (yani ışın geçirmeyen hale geti­rilmesi), tomografiler, meme filmi çe­kimi. termografi(bedensıcaklığmm in­celenmesi), gazlı ansefalografi (gazlı beyin filmi), arteriografi (atardamar filmi), filebografi (toplardamar filmi), lenfografi (lenf yolları filmi) ve sinti- grafi (radyoaktif izotoplarla incele­me). Bronkoskopi (bronş içine bakma), özofagoskopi, (yemekborusu içine bakma), rektoskopi (göden barsağı içi­ne bakma), sistoskopi (sidik torbası içine bakma) gibi endoskopi (organ içi­ne bakma) incelemeleri optik bir sis­tem sayesinde ulaşılabüir bir urun gö­rülmesini sağlar.

Dokusal teşhis, ur, metastaz ya da lenf düğümünden parça alınmasını (doğrudan ya da iğneyle) içeren bir bi­yopsi gerektirir.

Dokusal farklılaşmalar tedavi ve has­talığın geleceği yönünden önem taşır. Bir kanser uru bedenin herhangi bir yerinde, yüzeyde ya da derinde orta­ya çıkabilir. En sık raslanan bölgeler sindirim kanalı (mide, karaciğer, pankreas, dil, kalınbarsak, göden bar­sağı), solunum sistemi (gırtlak, alt yu­tak, bronşlar, akciğer), üreme sistemi (dölyatağı), salgı bezleri (meme, pros­tat, tiroyit), boşaltım sistemi (böbrek, sidik torbası), aynı zamanda kan, be­yin, kemikler, vb’dir. Aynı kişide de­ğişik kanserlerin görülme olasılığı da vardır. Bazı kadın üreme organları kanserlerinde (üreme organları boş­luklarından toplanan hücrelerden yapüan teşhis) ya da kanda (kan sa­yımı ve formülü) olduğu gibi çeşitli do­kusal inceleme türlerine başvurulabi­lir.

Kanserin Evrimi

Bir kanserin doğal seyri, urun dikkat çekmeden ve klinik belirti (Denoix) ve­recek büyüklüğe gelinceye kadar ge­lişmesini sürdürdüğü bir devreyle başlar. Çok yakın zamanda Mac Donald, meme kanserinin bir tek hücre­den 1 sm çapında bir ur haline ancak 8 yılda gelebildiğini, ama bundan son­ra 8-10 ayda 2 cm büyüklüğe ulaşabildiğini göstermiştir. Bu olgu, erken teş­hisin önemini vurgulamaktadır. Gerçekten de, bir kanser, bulunduğu yere, dokusal tipine ve çevre koşulla­rına bağlı olarak az ya da çok hızlı bir biçimde gelişir. Nitekim, gençlerde ço­ğu kez hızla gelişen kanserler görül­mesine karşılık, yaşlılarda görülen ba­zı kanserler son derece yavaş gelişir­ler. Değişken bir zaman sonunda, kan­serin varlığı nedeniyle oluşan önce ye­rel, sonra genel bozukluklar ölüme yol açar. Bununla birlikte, hiçbir tedavi yapılmaksızın gerilemiş ya da iyileş­miş olan, bilimsel olarak doğrulanmış olağandışı olgular da vardır. Hastalı­ğın gelişmesi enfeksiyon, kanama, vb. ihtüatlarla hızlanır ve morfin gibi güç­lü ağrı kesiciler kullanümasını gerek­tiren kemik ya da sinir ağrılarıyla ağırlaşır.

Kanserin Tedavisi

Kanserde tedavi erken olduğu ölçüde etkilidir. Çeşitli yöntemleri vardır.

CERRAHİ

Urun, çevresindeki sağlam dokudan da alacak biçimde geniş ola­rak çıkarılmasını ve bunun ardından elden geldiğince hasta organın işlevlerinin ya da sindirim kanalı sürekli­liğinin sağlanmasını kapsar. Çıkarma işlemi bazen lenf düğümleri için (lenf düğümünün hastalığa tutulması nede­niyle) uygulanır. Bazı durumlarda cer­rahi ne sıkıntıları azaltır (ağrı cerra­hisi), ne de bazı işlevleri geçici olarak sağlayan gastrostomi (mide çeperinin kesilmesi), kolostomi (yapay anüs oluş­turma), trakeostomi (soluk borusu aç­ma) gibi müdahalelerle yaşamı uzata­bilir. Ama modern cerrahideki ilerle­meler, uyuşturma ve yeniden canlan­dırmanın da yardımıyla uzun ve kar­maşık girişimler yapılabilmesine ola­nak sağlamış ve beyin, bronş-akciğer ya da yutak-gırtlak urları gibi bazı kanserlerde tedaviyi kolaylaştırmış­tır.

RADYOTERAPİ (IŞIN TEDAVİSİ)

Şu ilkeye dayalıdır: Işınlar, kanserli hüc­relere normal hücrelere oranla daha çok zarar verirler. Radyoterapi yük­sek dozda kullanıldıklarında yıkıcı olan X ışınlarından yararlanır. Bu te­davide komşu sağlam bölgelerin ko­runması gerekir. Aynı biçimde elek­tron hızlandırıcı betatronlardan da yararlanılır. Radyum tedavisi, platin bir tüpte taşman radyumu, dokunun içine ulaştırır. Radyoaktif izotoplar iki biçimde kullanılabilir: 1. İyon ya da işaretlenmiş organik moleküller biçi­minde kullanıldıklarmda, özgül olarak doku ve organ tarafmdan tutulurlar; saçtıkları ışınlar, özellikle de beta ışınları, yoğunlaştıkları bölge yakının­daki hücreleri yıkıma uğratırlar. Ti- royit kanserinde radyoaktif iyot, bazı kemik kanserlerinde radyoaktif fos­for, seröz kanserlerinde de radyoak­tif bazı maddelere başvurulur; 2. be­denin dışından izotoplar yüksek ener­jili gama ışınları (kobalt bombası) ya­yarlar.

Toplam ışm dozları ve dozların bölün­mesi, özellikle kan ve deri üstündeki olumsuz etkiler nedeniyle titizlikle de­netim altında tutulur.

KEMOTERAPİ (İLAÇ TEDAVİSİ)

Kan, kemik iliği ve lenf dokusu gibi ba­zı kanserlerde temel tedaviyi, bazı kanserlerdeyse yardımcı tedaviyi oluşturur. Kullanılan maddeler çeşit­lidir: 1. Bireşim maddeleri; antimeta- bolitler; alkilleyiciler; 2. başlıcaları aktinomisin ve bleomisin D olmak üze­re, böbrek embriyo urlarında, kötücül melanomda, erbezi kanserinde ve Hodgkin hastalığında kullanılan, mik­roorganizmalardan elde edilmiş mad­deler; 3. dezasetilmetilkolşisin, vinka- lökoblastin, lökokristin, podophyl- lum’un glikozitli türevleri gibi, bitki­lerden elde edilen maddeler. Bu çeşit­li maddeler eşitsiz olarak zehirli olup, kullanımları titiz bir denetim gerekti­rir. Bunlara östrojenler, androjenler, kortikosteroyitler, hipotalamus- hipofiz sinirini frenleyiciler gibi hor­mon maddeler eklenebilir.

Tedavinin etkinliği, kanserin özgüllü­ğüne, yaşma, tedavinin başlangıcın­daki yaygınlığına ve hastamn genel durumuna göre değişir. Ama günü­müzdeki tedavi yöntemleri oldukça et­kilidir, yaşam oranları da giderek yük­selmektedir (sözgelimi, cilt kanserle­rinde %90).

Kanser ve Türlerinin Evrimi

Bir hastalık olmanın ötesinde kanser, “öbürleri gibi bir hastalık” değildir. Gerçekten de alışılagelmiş biyolojinin yetersizliklerini ortaya en belirgin bi­çimde çıkarmış ilk hastalıktır. Mikrop­ların bulunması nasıl XIX. yy’a dam­gasını vurduysa, kanser de o ölçüde XX. yy’ı etkilemektedir. Bu hastalık, evrim gibi, kalıtımsal malzemenin ka­rarsızlığına bağlı görünmektedir. Kuş­kusuz canlı türlerin uyum sağlaması­nın koşullarından biri olan bu zayıf­lıktan, özellikleri beden için taban ta­bana karşıt olan maddeler doğabilir. Kalıtımsal malzemenin kararsızlığı hücre çoğalması sırasında başlıca iki ayrıcalıklı anda ortaya çıkabilir: 1. Meyoz bölünme sırasmda, yeni özel­liklerle donanmış bireylerin oluşma­sına yol açar; 2. mitoz sırasında ur hücreleri olabilecek yeni hücrelerin oluşmasına neden olur. Farklı düzey­lerde, hayvansal ya da bitkisel türler gibi bir organizmada da hücre türle­rinin oluştuğu söylenebilir.

Bununla birlikte kanser tipinde hücre çoğalması, yeni tür oluşumunun ter­sine, hiçbir zaman başarılı olama­makta ve konağı öldürmekte­dir.

YENİ GÖRÜŞLER

Günümüzde kanser, bedenin tüm de­netim mekanizmalarından bağımsız olarak bir ya da birkaç hücrenin, kö­keni ne olursa olsun (kimyasal, fizik­sel ya da virüs kökenli), genetik bir de­ğişime uğraması sonucunda ortaya çı­kan bir hastalık gibi görünmekle bir­likte, çocuğun göz ağ tabaka kanseri (retina kanseri) olan retinoblastoma gibi birkaç durum dışında kanserleş­menin yalnızca kalıtımsal olduğu sanılmamaktadır. Her şeye karşın bir kanser eğilimi vardır: Doğrudan kalı­tımsal yapıya bağh olarak birçok madde (aracı maddeler) hücre farklı­laşmasına, embriyo gelişmesine, can­lının bağışıklığı, yara iyileşmesi, vb. hücresel, organik bütünlüğünün titiz­likle denetlenmesine ve işlevsel uyu­muna katkıda bulunurlar. Bir ya da birkaç gen değişikliğine bağh olarak genellikle polipeptit yapısmda olan bu maddelerin yapım mekanizmalarında­ki en küçük bir bozukluk, kanser ya­pıcı maddeler, ışınlar, virüsler gibi başlatıcı etkenler ortaya çıktığında, kötücül bir ur oluşması için uygun ko­şullar yaratabilirler.

Bunun dışmda araştırmacılar hava kirlenmesi gibi çevresel etkileri ve tü­tün, alkol, beslenme gibi alışkanlıkla­ra ilişkin etkileri incelemektedirler. Kendilerini bu savaşıma adamış olan çok sayıda uzmanın yoğun cabalarına karşın ana buluşların hiçbiri kan­serleşme ve kanserleşmeyi önleme yöntemleri (doğal ya da yapay) konu­sundaki görüşleri kökten değiştirme­miştir. Ama teşhis, tedavi ve koruma yöntemleri sürekli geliştirilmektedir. Bir kanseri elden geldiğince erken, ya­ni ilk kötücül hücrenin çoğalması ger­çekleştiği andan başlayarak tanımak çok önemlidir. En yeni teknikler, en uygun durumlarda, hacmi 2-300 mil­yon ur hücresi kadar olan derin urla­rın saptanmasını sağlamaktadır. Oy­sa bu rakam daha 1975 yılında 1 mil­yar hücre dolaylarmdaydı. Ur hücre­sinin çoğalmaya başladığı andan, ur teşhisinin konduğu zamana kadar ge­çen süreyi kısaltmak için birçok tek­nik gelişme gerçekleştirümiştir: Bun­lar arasmda tomodansitometre (ya da scanner) ve tomosintigraflar sayılabilir. Tomosintigrafm ilkesi scanner’inkine benzemekle birlikte muayene için kullanılan radyoaktif maddeyi yoğun­laştırmış olan organ ve urların özgül görüntülerini sağlama üstünlüğü var­dır. Radyoimmünoloji, duyarlığı ve öz­güllüğü şaşırtıcı ölçümler yapılması­nı sağlamaktadır: Duyarlık eşiği, gra­mın milyarda birinin milyonda biri dü­zeyindedir. Dolayısıyla bu teknikle 1 milyon m³’te 1 mg düzeyinde yoğun­lukta olan bir madde ölçülebilir. Kan­da ya da alınan küçük ur parçaların­da, karsinofetal antijenler, fosfataz, aldolaz, laktikod, hidrojenaz gibi anor­mal ya da değişikliğe uğramış enzim­ler, urun büyüme etkenleri ya da do­ku farklılaşma öğeleri gibi özgül mad­delerin tanınması olanaklıdır. Bu çe­şitli erken teşhis teknikleri, dölyatağı boynu, meme, akciğer, mide, Burkitt lenfoması gibi en sık karşılaşılan kan­serleri kapsamaktadır.

Günümüzde tek kanserden korunma önlemi (sağlık koruma, çevre korun­ması, erken teşhis dışında) kimyasal kökenlidir. Kimyasal korunmanın ilk uygulama alanını, sanayi kökenli çev­re kirlenmesine çok duyarlı kişiler oluşturabilir. En ümit verici maddeler arasmda A vitaminine yakınlığı olan retinoitler ve eliptisinin bireşimsel tü­revleri vardır. Hücre zarında bulunan fibronektin, sitoplazmada bulunan bir enzim olan süperoksidismütaz gibi sağlıklı bedenin yeni bulunan bazı do­ğal maddeleri, yüksek dozda bazı hüc­re içi yapıları değişikliğe uğratabilir. Özellikle A vitamini ve karoten gibi bazı moleküllerin alınması, epitel dokuları üstünde kanser yapıcı etkenle­rin etkilerini belirgin biçimde azalt­maktadır.